Profylaktické a terapeutické využití vitaminu D od rachitidy přes osteoporózu až k degenerativ- ním kloubním onemocněním

Autor: Paszková Helena.
Oddělení fyziatrie a léčebné rehabilitace Městská nemocnice s poliklinikou v Českém Těšíně,
ředitel: MUDr. T. Nykel

Souhrn
Pětiletá empirická intervenční studie sleduje účinnost vitaminu D v rehabilitační praxi u 546 dětských i dospělých pacientů s karencí vitaminu D. Individuální, avšak systematická aplikace Calciferolu forte i. m. nebo Vitaminu D forte p. o. u rachitických deformit, skolióz, vertebropatií, gonartróz, koxartróz, osteoporóz i fraktur se projevila dlouhodobým terapeutickým efektem bez nežádoucích účinků.
Klíčová slova: Calciferol - prevence a léčba, rachitis, osteoporóza, artrózy, fraktury

Summary
Paszková H.: Prophylactic and therapeutic use of vitamin D from rickets to osteoporosis and to degenerative joint disease.
A five-year empirical interventional study monitors the efficacy of vitamin D in rehabilitation practice in 546 paediatric and adult patients with vitamin D deficiency. Individualized yet systematic administration of Calciferol forte i. m. or oral Vitamin D forte in rachitic deformities, scolioses, vertebropaties, gonarthroses, coxarthroses, osteoporosis as well as fractures has resulted in a long-term therapeutic benefit without side effects.
Key words: Calciferol - prevention and treatment, rickets, osteoporosis, arthroses, fractures
Rehabil. fyz. Lék., 7, 2000, No. 1 p. 16-20

Úvod
Vitamin D hraje klíčovou roli nejen v prevenci a léčbě rachitidy a osteomalacie, nýbrž také v prevenci a léčbě osteoporózy. Zúčastňuje se celoživotní kostní remodelace, koordinuje činnost osteoklastů i osteoblastů, a proto síla kostí a prevence fraktur je spojena s tímto důležitým vitaminem-hormonem (Shearer M. J., 1997)[1].

Rachitida a její následky v dospělosti

V padesátých letech minulého století byla v Československu úspěšně zavedena antirachitická profylaxe, proto jsou u nás těžší formy rachitidy vzácné. Frustní formy křivice, projevující se neklidem, pocením a bolestmi bérců v noční době u dětí různého věku, zůstávají často nediagnostikovány a některými odborníky neprávem vysvětlovány „růstovými bolestmi“, které nevyžadují léčbu. U těchto dětí, pokud neobdrží včas optimální dávku vitaminu D, zjišťujeme později rachitické deformity hrudníku, páteře nebo varozitu kolen i bérců nebo i opakované fraktury po minimálním traumatu.
Nejedna deformující gonartróza v dospělosti má svůj původ v kojeneckém nebo batolecím období (vlastní pozorování).
Pokud by kostní denzita dosáhla v pětadvacátém až třicátém roku života ideálního vrcholu, zamezilo by se značnějším ztrátám kostní hmoty ve starším věku a zvláště v období ztráty gonadální funkce u obou pohlaví (Bonjour J. P., Teintz G., Buchs B. et al., 1991) [2]. Dle většiny autorů záleží Peak Bone Mass (PBM) na množství vápníku ve stravě a na dostatku fyzické aktivity adolescentů (Nordin B. E., 1997) [3]. Karence vitaminu D bývá často opomíjena. Fyzická a psychická aktivita dítěte, adolescenta i dospělého je však často přímo závislá na optimálním zásobení organizmu hormonem D. Svalová hypotonie a chabost vazivového aparátu jsou průvodními jevy křivice, osteomalacie a osteoporózy. 

Soubor vyšetřených a metodika

Během pětiletého období, tzn. od pololetí 1994 do pololetí 1999, byli pacienti s předpokládaným deficitem vitaminu D při přijetí k rehabilitaci postupně zařazováni do evidence. Kritériem pro dispenzarizaci byly známé rizikové faktory osteoporózy, ale i méně známé faktory, jako např. nedostatečná prevence rachitidy v dětském věku, nedostatek suplementace vitaminem D při deficitu insolace v každém věku, manifestní nebo latentní tetanie v průběhu cervikokraniálních syndromů, dále skoliózy, kyfózy, opakující se torakalgie, lumbalgie nebo koxalgie v dosud opomíjené skupině horníků, hutníků, tanečnic a jiných, koxartrózy, gonartrózy, calcar calcanei, paradentóza a předčasná ztráta zubů v anamnéze.
Celkový počet všech nově přijatých ambulantních pacientů ve zmíněném období byl 3 746 nemocných. Do dispenzární péče pro karenci vitaminu D bylo vzato 546 pacientů, což je 15%. Nejmladší byl osmiměsíční kojenec, nejstarší třiadevadesátiletý muž (tab 1). 

Tab. 1. Věkové skupiny a pohlaví dispenzarizovaných pacientů

Celkem dispenzarizováno 546 pacientů
děti		dospěli
76		470
chalpci	dívky	muži	ženy
53	23	112	358
Ve skupině dětí jsou i adolescenti do 20. roku včetně. Z pochopitelných důvodů schází kontrolní skupina.

Ve skupině dětí jsou i adolescenti do 20. roku včetně. Z pochopitelných důvodů schází kontrolní skupina.

Ve skupině dětí jsou nejpočetnější rachitické změny, skoliózy a fraktury (tab. 2).

Tab. 2. Patologické nálezy ve skupině dětí

*) 4 případy mnohočetných fraktur byly spojeny s rachitickými změnami hrudníku, skoliózou a s nedostatkem v suplementaci vitaminu D: jedno dítě mělo před přijetím devět fraktur, jedno dítě mělo čtyři fraktury posloupně a další dvě měly již třetí, resp.druhou frakturu po nepatrném traumatu. Osmnáctiletá dívka měla současně rachitický hrudník, skoliózu a Collesovou frakturu. Ani jedno z těchto dětí neobdrželo před přijetím k nám vitamin D v průběhu léčby fraktur.

Z dotazníkové akce, která proběhla ke konci sledovaného období, vyplývá, že jen osmnáct dotázaných dětí dostávalo v kojeneckém věku Infadin gtt., jedno dítě do třetího roku života a tři děti rybí tuk, dle údajů matek. Tyto údaje však nelze statisticky hodnotit, jelikož si matky nebyly jisté svými informacemi. Lze naopak s jistotou konstatovat velmi slabé vědomosti obyvatelstva o významu vitaminu D pro rostoucí dětský organizmus.
Léčebné postupy byly u všech dětí přísně individuální, závisející na spolupráci rodičů a na závažnosti onemocnění. Po řádném lékařském vyšetření, popřípadě i biochemickém vyšetření krve, byl během pěti let aplikován u 73 dětí 112krát Calciferol Biotika forte i. m., 126krát Vitamin D2 forte per os a 9krát byl předepsán rybí tuk. Nežádoucí účinky nebyly pozorovány. V případech intolerance mléka bylo ordinováno Calcium eff. 1/2–1 tbl. obden večer. Dávky vitaminu D byly zapisovány do „Záznamu o průběhu rehabilitační péče“ a zároveň do legitimace, k zamezení předávkování i k nahlédnutí pro jiné odborníky. Současně byly děti zařazeny do rehabilitačního programu.

Kazuistika: U děvčátka, narozeného v roce 1988 per sectionem caesaream, pro hrozící porod koncem pánevním se vztyčenýma nožkama, byla ortopedem diagnostikována těžká kyčelní dysplazie s chondropatií jader. Byl aplikován abdukční aparátek, který byla dívka nucena nosit až do třetího roku života, kdy teprve dochází k normalizaci konfigurace hlavic. Suplementace vitaminem D proběhla v prvním roce života dle směrnic. V devíti letech byla přijata k rehabilitaci po fraktuře humeru i radia způsobené nepatrným traumatem. Pro nápadnou svalovou hypotonii a kloubní hypermobilitu s valgozitou loketních a kolenních kloubů a typickým obličejem lesní víly („elfin facies“ dle Garabediana, 1985, viz kapitola 5) bylo provedeno biochemické vyšetření krve. Hyperkalcemie 2,78 mmol/l vedla k diagnóze primární hyperparatyreózy, zapříčiněné hypovitaminózou D matky. Během nitroděložního růstu došlo k patologickému vývoji kyčelních kloubů s chabostí vazivového aparátu (poloha vzpřímených nožek). Po porodu přetrvávala extrémní laxicita kloubních pouzder kyčelních kloubů více než půl roku.

Během léčby fraktur nebylo kalcium ordinováno, vitamin D pouze v minimálních dávkách, obden jedna kapka Infadinu. Fraktury se zhojily a hladina kalcia se během půl roku normalizovala. Proto bylo od endokrinologického vyšetření upuštěno. Hladiny kalia, magnezia, fosforu a alkalkické fosfatázy byly u ní vždy v normě. Další biochemické kontroly již nevykazovaly odchylky od normy.

Ve skupině dospělých byly během sledovaného období zaznamenány níže uvedené diagnostické skupiny i rizikové faktory, které se u některých pacientů vyskytovaly současně a zhoršovaly tak perspektivu jejich zdravotního stavu (tab. 3 a 4). Léčebné postupy u dospělých se řídily dle závažnosti a délky chorobného procesu i vedlejších diagnóz, byly přísně individualizovány a s pacientem prodiskutovány. Každému byla vydána legitimace s termínem další aplikace vitaminu D. Rehabilitační program probíhal dle aktuální potřeby.

1) Z toho byly dvě pertrochanterické fraktury femoru a jedna fraktura krčku femoru.
2) Z toho byly dvě fraktury krčku femoru.
3) Ne každá klinická osteoporóza se projevila patologickými hodnotami denzitometrie.
CCS – cervikokraniální syndrom TEP – totální endoprotéza

Tab. 4. Rizikové faktory v anamnéze mužů i žen 

U akutních onemocnění, např. fraktur nebo akutních algických syndromů, komplikovaných malabsorpcí nebo jiným onemocněním GIT, které by zhoršovalo vstřebávání olejového roztoku vitaminu D, byla aplikována jedna injekce Calciferolu a opakována dle potřeby po dvou až třech měsících. U převážné většiny pacientů bylo provedeno biochemické vyšetření krve. V případech ischemické choroby srdeční nebo hypertenze byl konzultován internista, dávkování bylo poloviční a lékařské kontroly častější. Pro velmi rychlou úpravu zdravotního stavu bylo léčení ukončeno nejpozději během jednoho roku a obvodní lékař byl informován o vhodnosti další suplementace v zimním období.
U závažných chronických algických syndromů nebo mnohočetných porotických fraktur, taktéž v případě osteoporózy zjištěné radiologicky nebo denzitometrií, byla zavedena dlouhodobá systematická suplementace zprvu Calciferolem, později Vitaminem D2 forte dvakrát ročně, kromě letního období.
Intermitentní, nepravidelná léčba byla prováděna u pacientů, kteří se nepodřídili našim pokynům a dostavili se jen v době zhoršení potíží nebo dokonce až po další fraktuře, tzn. po dvou až třech letech (tab. 5 a 6).

Tab. 5. Doba aplikace vitaminu D a počet pacientů v jednotlivých skupinách

Tab. 6. Souhrnný počet dávek vitaminu D u 470 dospělých během pěti let

Nárazové dávky v injekční nebo perorální formě se nám dle dlouholetých zkušeností jevily účinnější než denní aplikace vitaminových kapek. Způsob denní aplikace je však používán většinou autorů jako profylaxe osteoporotických fraktur v geriatrických zařízeních. V ambulantní péči je denní dávkování v delším časovém úseku velmi diskutabilní.
U mužů se nevyskytly žádné nežádoucí reakce, ani po čtyřleté až pětileté léčbě. U tří žen byly zaznamenány buďto bolesti hlavy, lehký svědivý exantém anebo lehká závrať přechodného rázu. Po jednoroční přestávce zmíněné ženy snášely perorální aplikaci dobře. Z celkového počtu 358 žen byl zaznamenán jeden případ anginy pectoris osmý den po aplikaci Calciferolu u sedmdesátileté ženy, která byla již dříve léčena pro ischemickou srdeční chorobu. Po třech dnech hospitalizace byla propuštěna bez potíží s normální EKG křivkou.
V indikovaných případech byly doporučovány tablety Calcium effer vescens obden večer k zamezení zvyšování parathormonu v noční době. K zamezení urolitiázy nebo ischemických srdečních příhod bylo podáváno Magnesium effervescens, ne však současně s vápníkem.

Výsledky

U batolat se značnou varozitou bérců bylo dosaženo velmi rychlých, vizuálně hodnotitelných výsledků. Po aplikaci jediné injekce Calciferolu došlo zpravidla k napřímení bércových kostí během několika týdnů až měsíců, a tím pravděpodobně k zamezení gonartrózy v dospělosti, nemluvě o celoživotním handicapu „oblých nohou“. Matky hlásily okamžité zklidnění nočního spánku, zpravidla do 24 hodin, a zlepšení chuti k jídlu. U rachitických hrudníků trvala léčba dva až tři roky a vyžadovala dobrou spolupráci rodičů. Skoliózy nejevily již tendenci ke zhoršování, za předpokladu několikaleté suplementace a intermitentní rehabilitace, až do ukončení růstu. V posledních dvou letech (1998–1999) bylo díky předcházejícím zdravotně výchovným akcím ve spádové oblasti nemocnice zaznamenáno rapidní ubývání rachitických změn i skolióz v ordinaci. U léčených dětí se již další fraktury neobjevovaly. Obávaný hyperkalcemický syndrom, který dle literatury (viz kap. 5) může provázet intenzivní léčbu vitaminem D, nebyl po celou dobu zaznamenán ani jednou. U dívky s obličejem „lesní víly“ nesouvisela hyperkalcemie s aplikací vitaminu D, spíše s jeho nedostatkem ve fetálním období (viz kazuistika). Terapeutické úspěchy i neúspěchy ve skupině dospělých jsou schematicky znázorněny v tab. 7.

Tab. 7. Terapeutické výsledky léčby vitaminem D ve skupině dospělých

1) Pakloub fraktury humeru u 80leté ženy, která odmítla operační řešení.
2) 76letý alkoholik utrpěl frakturu krčku femoru; během pooperační rehabilitace aplikována jen jedna injekce Calciferolu, další prevenci zanedbal. Po dvou letech dochází k refraktuře.
3) V této skupině opakovaných fraktur není ani jedna fraktura krčku femoru nebo obratle, „jen“ Collesovy fraktury nebo fraktury humeru s rychlou konsolidací.
4) Nebyli hodnoceni.

Překvapivých terapeutických výsledků, jako ustupování bolestí v časovém intervalu měsíce, bylo dosaženo zvláště ve skupině incipientních koxartróz nebo dekompenzovaných gonartróz se značnou varozitou, u nichž jsme často diagnostikovali osteomalacii. Potěšující bylo nápadné zlepšení zdravotního stavu u osmi pacientů, u kterých po odeznění bolesti byla odvolána plánována operace totální endoprotézy (TEP) kolenního nebo kyčelního kloubu. Je třeba také zaznamenat ústup koxalgií u tří dívek tanečního oboru Ostravské konservatoře po jediné dávce Vitaminu D forte p. o., bez použití jakékoliv fyzioterapie. Příčinou dobrých léčebných efektů je nejen podávání vitaminu D, ale také systematická odborná péče rehabilitačního týmu.

Kazuistika:
45letý hutník utrpěl frakturu levé pately v roce 1995. Po provedené osteosyntéze pately došlo k osteoporóze kostí levé dolní končetiny na základě imobilizace a karence vitaminu D, která vyústila až ve spontánní pertrochanterickou frakturu levého femoru. Následovala další osteosyntéza, nyní femoru. Přes intenzivní léčbu kalciem, Osteogenonem, Superanabolonem a 50 injekcemi Miacalcic podávanými na různých pracovištích nebyl pacient schopen chůze bez podpažních berlí pro bolest i oslabení svalstva dolních končetin. Na mé přednášce se seznámil s problematikou osteoporózy. Dne 27. 3. 1997 byla aplikována první injekce Calciferolu a již 24. 7. 1997 byl schopen práce.

Diskuze
Většina dosavadních publikací týkajících se protektivního působení vitaminu D na kostní denzitu je zaměřena na prevenci fraktur, zvláště krčku femoru u starší generace.
Nynější studie naznačuje možnost profylaxe a léčby osteoporózy v rizikových skupinách každého věku během rehabilitační léčby. Taková cílevědomá sekundární prevence by mohla vést nejen ke značnější redukci incidence fraktur, ale i k poklesu incidence degenerativních onemocnění nosných kloubů i páteře.
Koexistence osteoporózy a degenerativních artróz byla dosud popírána. V roce 1996 vyšla původní práce potvrzující koexistenci osteoporózy a degenerativních změn meziobratlových plotének a intervertebrálních kloubů lumbální páteře, se kterou se ztotožňujeme (Margulies J. Y., 1996) [4]. Po pětiletém sledování pacientů přicházíme k názoru, že prevence osteoporózy by mohla být zároveň kauzální prevencí degenerativních onemocnění nosných kloubů, zvláště u rizikových profesí, kde spolupůsobí dva faktory: osteoporóza a přetěžování kloubů. Souvislost, zatím hypotetická, mezi rachitidou, osteoporózou a artrózami nosných kloubů, vyplývající z nynější studie, vyžaduje navíc další epidemiologické práce retrográdního charakteru. Významným aspektem této problematiky je ekonomický ukazatel. Náklady na medikamentózní léčbu osteoporózy vzrostly v ČR během posledních deseti let sedmdesátkrát a přesto se incidence fraktur krčků femoru zdvojnásobila (Štěpán J., 1999) [5]. V nynější studii nepřesahuje průměrný roční náklad na léčbu vitaminem D jednoho dispenzarizovaného pacienta 90 Kč, dle ceníku z roku 1999.

Literatura
1. Shaerer MJ. The role of Vitamin D and K in Bone Health and Osteoporosis Prevention. Proceedings of the Nutrition Society. 1997; 56: 915–17.
2. Bonjour JP, Teintz G, Buchs B et al. Critical years and stages of puberty for spinal and femoral bone mass accumulation during adolescens. J Clin Endocrinol Metabol 1991;
3: 555–63. 3. Nordin BE. Calcium and osteoporosis. Nutrition. 1997; 13: 664–86.
4. Margulies JY et al. The realtionship between degenerative changes and osteoporosis in the lumbar spine. Clin Orthop related Res 1996; 324: 145–52.
5. Štěpán J. Osteoporóza a riziko zlomenin. Forum medicinae 1999; 2: 42–54.